https://drive.google.com/file/d/1reJ1Mavo1Qi0UyWlbL1Gzc45eXomi9kc/view?usp=sharing
Додаток 1
до Положення про запобігання та протидію насильству та жорстокому поводженню з дітьми закладі освіти
ФОРМА
первинного повідомлення про підозру
на випадок насильства щодо дитини
_____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти, культури, охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної
культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжних центрів, дитячих та молодіжних громадських об’єднань, інших громадських об’єднань, що є суб’єктами молодіжної роботи, які контактують з дітьми)
Дата події або виявлення: ______ _____________ 20____ р.
1. Інформація про дитину:
прізвище _______________________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________________________
вік дитини: ______________________________________________________________________
соціальний статус (за потреби):
дитина з інвалідністю;
дитина-сирота;
дитина, позбавлена батьківського піклування;
інше: ________________________________________________________________________.
2. Інформація про особу, яка повідомляє:
прізвище _______________________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________________________
найменування посади: ____________________________________________________________
контактний номер телефону: ______________________________________________________.
Опис ситуації: ___________________________________________________________________
(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
3. Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:
тілесні ушкодження;
страх, уникання контакту;
розповіді про образи/тиск;
інше: ________________________________________________________________________.
4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):
поінформовано відповідальну особу закладу;
поінформовано батьків/інших законних представників;
поінформовано службу у справах дітей;
поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної
поліції;
інше: ________________________________________________________________________.
_____________________ _____________________
(підпис особи, яка заповнює (дата)
первинне повідомлення)